Someterse a un parto vaginal después de un parto por cesárea (VBAC, por sus siglas en inglés) es una decisión difícil y aveces controversial para las mujeres embarazadas que han tenido una cirugía de cesárea previa.
Con su último hijo, Andrea tuvo una labor difícil, una cesárea de emergencia (C-sección) y una recuperación agonizante. Esta vez, ella ha determinado no tener una C-sección; si lo puede evitar - si el le puede ayudar. Ella siente fuertemente que su recuperación estuvo obstaculizada por la cirugía.
Cada experiencia de labor y parto de una mujer es única. El nacimiento por cesárea, resulta que no es diferente. En la década de 1970, cuando las cesáreas se estimaban al triple, el mantra médico era "una vez una cesárea, siempre una cesárea." Estos días, la mayoría de las mujeres que tuvieron al menos un niño por cesárea tendrá que decidir si prueba un parto natural en un niño subsecuente. Esta es una decisión coloreada por un conjunto complejo de factores, incluyendo:
- La propia experiencia de la mujer
- La razón para la C-sección original
- Su recuperación subsecuente
- Su salud en general
- Su preferencia personal
- La opinión y filosofía de su médico
Lo que hace la decisión más compleja es el hecho de que los profesionales de la de obstetricia están luchando con el asunto ellos mismos.
Cesárea - alumbramiento de un feto a través de la pared abdominal y el útero - se considera cirugía mayor y representa más del 26% de los nacimientos estadounidenses. Durante la Cesárea la pérdida de sangre es mucho mayor que con el parto vaginal y el riesgo de complicaciones serias como hemorragias e infección también son mayores. Debido a que no es claro si todas estas cesáreas son necesarias, el U.S. Department of Health and Human Services ha colocado un objetivo para disminuir la tasa.
Ya que las cesáreas repetidas explican un tercio de la tasa de cesáreas, hay un esfuerzo en proceso para animar a las mujeres que tuvieron una césarea previa a tratar de dar a luz vaginalmente cuando esto sea posible. Algunos planes de cuidado controlados y aseguradoras requieren actualmente un ensayo de labor, en gran medida debida a la consternación de los tocólogos y muchas de sus pacientes. No obstante, una encuesta dirigida el año pasado por el Maternity Center Assn, encontró que a más del 40% de las mujeres con un historial de C-sección se les negó la opción de un nacimiento vaginal.
Aunque los estudios muestran que la vasta mayoría - algo entre el 60% al 80% - de VBAC son exitosas, el entusiasmo por la VBAC ha sido suavizado recientemente. A finales de 1998, el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) publicó un boletín práctico fuertemente animador de VBAC, pero incitando a la precaución.
En su boletín, el ACOG alerta que la VBAC lleva sus propios riesgos potenciales y costos financieros, incluyendo el riesgo de ruptura uterina. El ACOG subestima que el aumento de la tasa de VBAC no es la única forma de disminuir la tasa de cesáreas y estipula que la decisión sea dejada a una mujer y su médico.
"Generalmente se acuerda que la tasa de parto por cesárea nacional es alta, así que mucha atención ha sido enfocada a reducir la tasa de cesárea repetida," dice Stanley Zinberg, vicepresidente de las actividades práctica del ACOG. "Mientras que al aumentar la tasa de VBAC ayudará, la tasa global de cesárea puede ser segura y eficazmente reducida al revisar las indicaciones de la cesárea primaria (primera), que representa la mayoría de la tasa nacional."
La razón que una mujer tiene para una cesárea en primer lugar con frecuencia influye, o incluso dicta, su decisión sobre una prueba de labor para su siguiente parto. Por ejemplo, las mujeres que se someten a una C-sección después de labores largas y difíciles que no progresaron pueden enfrentar dificultades similares con los partos subsecuentes. Estadísticamente, no obstante, las mujeres sin ninguna experiencia de labor tienen más dificultades con la VBAC que la mujeres que han hecho labor antes o después de su cesárea.
Las razones para cesáreas programadas pueden incluir:
- Bebé en posición de glúteos. Aunque algunos médicos les permitirán a las mujeres dar a luz a los bebés puestos en glúteos vaginalmente, la tasa es baja, especialmente para las madres primerizas. Un bebé subsecuente es improbable de estar también de glúteos.
- Placenta previa. La placenta bloquea el cervix y está en riesgo de separarse antes de que el bebé nazca; esta afección es improbable de repetirse en un embarazo subsecuente.
- Desproporción cefalopélvica. La cabeza del bebé es demasiado grande para la pelvis de la madre. Esto se considera una razón controversial para la C-sección, porque la proporción es difícil de medir y porque las pelvis más pequeñas con frecuencia se acomodan a los bebés grandes durante la labor.
- Enfermedad fetal o materna. Esto podría hacer la labor riesgosa para la madre y/o el niño.
- Cesárea previa. La madre ha dado a luz a un niño previo vía C-sección
Las razones para cesáreas no planeadas o de emergencia incluyen:
- La labor que "falla para progresar" (distocia). El feto está en apuros a pesar de la labor activa y prolongada, o la labor no progresa normalmente. Esto también, es controversial porque los monitores fetales pueden ser mal interpretados y porque "normal" es subjetivo.
- Dolor fetal
- Infecciones en la madre
Aquí está quién la ACOG piensa debe tratar VBAC:
- La mayoría de las mujeres que han tenido una o dos cesáreas con una incisión uterina baja transversal, comúnmente se refieren a la incisión del "bikini". Esta incisión permite que el tejido muscular teja una cicatriz que es mucho más fuerte que los viejos tipos de incisiones, pero generalmente toma más tiempo en realizarse, así que los médicos no siempre son capaces de usar este método en situaciones de emergencia.
- Mujeres con una pelvis lo suficientemente grande como para acomodar al bebé.
- Mujeres sin ninguna otra cicatriz uterina o rupturas, no importa si fueron de cesáreas previas u otras cirugías.
El ACOG también estipula que cuando sea que una mujer esté planeando una VBAC, un equipo médico debe estar a la mano en caso de que se necesite una C-sección de emergencia. En algunos escenarios de cuidado de salud tales como pequeños hospitales o centros de nacimiento la falta de tal equipo descartaría la prueba de la labor vía una VBAC.
Una gran parte de la decisión depende de la mujer, y eso implica que ella tiene que estar bien informada sobre la VBAC.
"Algo que existe ahora son opciones para el paciente. Pienso que ha estado mal representada en años recientes," dice Bruce L. Flamm, MD, presidente investigador y profesor de obstetricia en la University of California at Irvine y autor de
Birth After Cesarean: The Medical Facts
. "La situación va a ser diferente para cada mujer. Depende muchísimo de la mujer y de su situación. La clave es la asesoría."
Como parte de una tarea de fuerza de California para disminuir la tasa de cesáreas, el Dr. Flamm ha trabajado duro para asegurar que las mujeres y médicos entiendan los riesgos de la cirugía de cesárea. El cree fuertemente que la tasa de cesárea es demasiado alta. Todavía cree que una mujer informada que elige tener una cesárea repetida debe absolutamente tener esa opción.
"La VBAC no está libre de riesgo, pero las mujeres deben también entender que la cesárea repetida electiva no está libre de riesgo tampoco," alerta el Dr. Flamm. "El tema clave es la elección. Una vez que ella tiene toda la información que necesita, una mujer debe sentirse bien con su elección y ella debe ser apoyada en lo que desee."
